פגיעות עצם

מבוא

בשעה הראשונה שלאחר שבר בעצם או אפילו בכמה עצמות אין נשקפת לנפגע סכנת חיים מיידית. הנפגע יוסיף לנשום (אם כי במהירות בגלל הכאב) ויישאר בהכרה (לכן הוא מתלונן על כאב), ואם השבר אינו כרוך באובדן דם, יישארו לחץ הדם והדופק בתחום התקין אף הם.

נפגע הסובל משבר בעצם זקוק לעזרה ולתמיכה בהליכה, והכרחי לחלץ אותו מסכנה - ממכונית בוערת או משדה מוקשים - מכיוון שיכולת התנועה שלו מוגבלת. החובש המקבע את השבר יכול להקל על הנפגע את הכאב, להציל את הגף הפגועה מכריתה ולצמצם את האפשרות להלם.


שיחזור ממוחשב של עצמות האגן,
מאחור חוליות המותן, העצה והעוקץ.

בעבר התבססה העזרה הראשונה על תורת קיבועי השברים, וחשיבות עליונה יוחסה ללימוד עשרות סוגים של קיבוע ושל קשירת משולשים. אנו נתרכז כאן בעיקר בהבנת הסכנות הטמונות בשבר ונלמד לטפל טיפול ראשוני הגיוני בנפגע, גם אם סוד הקיבוע הנכון והמדויק אינו מוכר לנו. נזכיר גם את הקיבוע בסד תומס אשר לו חשיבות רבה להצלת חיים ומניעת סיבוכים.

השלד

השלד בנוי מ-206 עצמות. עצמות האגן, השדרה והצלעות הן מערכת עצם נוקשה התומכת את הגוף ומגינה על האיברים הפנימיים הרכים שבתוכו, ועצמות הגולגולת עוטפות את רקמת המוח העדינה והרכה שמתחתיהן. העצם הקטנה ביותר בגוף היא אחת מעצמות השמע שבתוך האוזן הפנימית. פגיעה בעצם זו מביאה לידי ירידה ניכרת בכושר השמיעה. עצמות גדולות יותר הן העצמות הנושאות את משקל גופנו - עצמות האגן והגפיים התחתונות (השוק והירך).

השרירים האחוזים בנקודות למיניהן לאורך העצם מאפשרים לנו ללכת, לרוץ ולעשות את עבודת יומנו. כל הפעולות שאנו עושים מתבצעות מתוך תיאום של שרירים ושל עצמות שמפעילים העצבים.

העצם אינה איבר "יבש" כפי שהוא נראה בשלד הנמצא בבית הספר, אלא איבר חי שעוברים בו כלי דם ומיוצרות בו כדוריות הדם (במוח העצם), איבר המשתתף באופן פעיל ביותר במטבוליזם הסידן ובחילוף חומרים אחרים בגוף.

סביב העצם עוברים עצבים רבים וכלי דם, ובהם כלי דם גדולים מאוד. זוכרים את נקודות הלחיצה לעצירת שטפי דם עורקיים? ודאי שמתם לב שהן נמצאות במקומות שעוברים בהם כלי דם גדולים בסמוך לעצם. כשמופעל על העצם כוח ניכר והיא נשברת, קצות העצם השבורה עלולים לקרוע את כלי הדם הגדולים או לפגוע ברציפות העצב, ולפיכך כאב עז או נפיחות עצומה ליד השבר מעידים על שטף דם או על פגיעה בעצבים.

סוגי השברים

החלוקה הפשוטה והמעשית ביותר היא לשברים סגורים ולשברים פתוחים. שבר סגור הוא שבר שבו לא באה העצם השבורה במגע לא עם העור ולא עם האוויר החיצון. כאשר העצם מבצבצת דרך העור, או כאשר היא נוגעת בפצע שבעור, מוגדר השבר שבר פתוח. שבר שכזה אפשר שייגרם בירייה למשל, החודרת את העור והורסת את העצם.

חלוקות אחרות נוגעות לצורת השבר: שבר רוחבי, שבר אלכסוני, שבר מסובך, שבר דחוס ועוד, אבל הצד השווה שבכל התיאורים הציוריים הללו הוא הסימנים המאפיינים שבר בעצם, ואליהם נשים לב.

סימני השבר


שבר בירך: השבר לא קובע, ובבוא הנפגע לבית החולים לא נמוש דופק

נפגע עם שבר יתלונן בעיקר על כאב ועל הגבלה בתנועה. הכאב עלול להקרין גם לאזורים סמוכים, ומכאן שחשוב מאוד לבדוק בדקדקנות לא רק את המקום הפגוע הבולט עצמו אלא גם את סביבתו הקרובה. אפשר שהאזור השבור גם ישנה את צורתו (ראו תמונות), ובמצבים קשים אין כל ספק שמדובר בשבר, שכן שינויי הצורה בולטים מאוד: הירך תפוחה ונראית מקופלת, הגף האחת קצרה מהאחרת, כף הרגל מסובבת אל הכיוון ההפוך לכיוון הטבעי. גם נפיחות ואודם באזור השבר מעידים עליו. אם אינכם בטוחים במידת הפגיעה, השוו את הגף הפגועה לגף הבריאה. הכאב והנפיחות יבואו לידי ביטוי גם בחוסר יכולת להניע את הגף הפגועה.

הסכנה שבשבר עצמו פחותה מן הסכנה הכרוכה בפגיעה בכלי דם גדול או בדרכי האוויר, ועם זה טיפול ראשוני נכון שלכם - החובשים - יכול לצמצם את הדמם, למנוע קרע בכלי דם ובעצבים ולהקל את הכאב.

דמם

בשבר סגור באגן או בעצמות הירך יש סכנה של איבוד דם. הנפגע עלול לאבד למעלה מ-40% מנפח הדם ולהידרדר למצב של הלם תת-נפחי קשה. כל זאת בנפגע שאפילו טיפה אחת מדמו לא ניגרה לארץ: הדרמה של אובדן נפח הדם אינה מתחוללת אלא בתוך הרגל פנימה. הרגל נפוחה מאוד בשל זרימת הדם מכלי הדם הקרוע אל הרקמה השרירית והתת-עורית המקיפה את העצם; המצב מסוכן לא רק בגלל אובדן הדם והחשש להלם תת-נפחי, אלא גם משום שבעקבות הקרע בכלי הדם אספקת הדם לגף נפסקת והרגל כולה בסכנה.

יש לוודא קיום דופק היקפי, כלומר דופק באמה, בקרסול או בגב כף הרגל של הנפגע, ולרשום קיומו. בהעדר דופק היקפי יש לציין זאת לפני דרג הרפואה הבא.

תסמונת התסחיף השומני


יש למשש דופק היקפי
בכל חשד לשבר בגף

כ-24 שעות לאחר שבר בעצם ארוכה (רוב עצמות הגפיים הן עצמות ארוכות), ובעיקר אם לווה השבר בהלם תת-נפחי, עלולים מקצת הנפגעים לפתח סיבוך הניכר בפגיעה בריאות, בדרגת חמצון נמוכה ולעתים אף בתרדמת ממושכת. בבדיקות מעבדה ובבחינה מדוקדקת של העור בעיקר באזור הכתפיים ובית החזה מתגלים גם שטפי דם מקומיים קטנים, ניתן גם לזהותם בלחמיות העין. טיפול סיעודי תומך והנשמה יביאו בדרך כלל לידי הבראה מלאה של החולה. הטיפול המונע הטוב ביותר הידוע לנו כיום הוא קיבוע ומניעת תזוזה של שברים בעצמות הארוכות. אחת התיאוריות המסבירות את התסחיף השומני היא שבועות שומן יוצאות מן העצם השבורה אל זרם הדם ומשם לריאות ולמוח, והבועות הן שגורמות את הסיבוכים.

הטיפול בנפגעי שברים

בשברים עצמם מטפלים אך ורק לאחר אבטחת דרכי האוויר, בדיקת הנשימה ועצירת שטפי דם, כלומר אך ורק לאחר שטופלו כל הגורמים שיש בהם לסכן מיידית את חייו של הנפגע.

בשלב הראשון מחזירים את הגף לתנוחתה הרגילה ומקבעים אותה. שימו לב, גם אם הגף מעוותת, חשוב מאוד להחזירה לתנוחה האנטומית הרגילה. הקיבוע נועד למנוע את השריר האחוז בעצם מלזוז ומללחוץ על העצם השבורה, וכמו כן הוא אינו מאפשר לעצם השבורה ולקצותיה החדים לזוז ולפגוע בעצבים ובכלי הדם העוברים מתחתיה. כך תישאר הגף במנוחה מוחלטת, כאילו הנפגע שוכב במיטה ומרפה את שריריו. הקיבוע גם מקטין את קוטר הגף ומחזיר לה את צורת הגליל. צורה הנדסית זו תופסת נפח קטן יותר מאשר הצורה המעוותת, ולכן כמות הדם שתיאסף בה תקטן.

שבר פתוח אינו דורש חבישות רבות ומסובכות, די בקיבועו ובכיסויו בתחבושת לחה ונקייה. הכיסוי נועד, בין השאר, להסתיר מעיני הנפגע את הצורה המעוותת של השבר ולצמצם את החרדה שהוא נתון בה.

תחבושת הדוקה היטב למקום הדמם (תחבושת לוחצת) הכרחית אם השבר מדמם, ומכל מקום היא יכולה למנוע דמם יותר מחוסם עורקים המונח מעל השבר.

שברים הדורשים תשומת לב מיוחדת

שבר בירך

עלול לגרום אובדן דם ניכר ביותר, הלם ואף מוות, אם לא מטפלים בו מיד וכראוי. כשם שלא יעלה על הדעת להעביר נפגע שאינו נושם בלא הנשמה, כך אין מעבירים נפגע עם שבר בירך בלא קיבוע, גם אם מרחק ההעברה אינו גדול. עם זה, שבר שכזה מקבעים רק לאחר שנוטרלו גורמי הסיכון הראשונים במעלה. את השבר מקבעים בסד תומס (ראה ב-"חבישות וקיבועים").

קטיעה

של גף היא מראה עגום, אבל אין בה סכנה מיידית לחיי הנפגע. כלי הדם שבגף הפגועה מתכווצים והדמם אינו קשה ברוב המקרים. בדמם אפשר לשלוט בלחץ ידני בעזרת אגרוף קפוץ ופד גזה או תחבושת אישית מעל האזור המדמם. לא רצוי להניח חוסם עורקים, אלא אם הכזיבו כל השיטות האחרות.

יש לייחד תשומת לב רבה לגף הקטועה, ולא רק משום שלעתים אפשר לשוב ולחבר אותה, אלא גם משום שהיא משמשת מקור לעור להשתלה במקום הפגיעה. דבר זה חשוב ביותר לצוות הכירורגים הפלסטיים, שכן עליהם לכסות את מקום הפגיעה בעור זהה בהרכבו הגנטי לעורו של הנפגע. חלקי גף שנקטעו ובעיקר אצבעות ניתן להשתיל למקומם המקורי בעזרת ניתוח המחייב מיומנות וסבלנות רבה. במספר רב של מקרים ניתן להחזיר את הגף לתפקודה התקין. לכן כה חשוב להביא את האיבר שנקטע לבית החולים (באמבולנסים של מד"א קיימת שקית ייעודית לצורך זה), תוך הרטבה חיצונית ושמירה בקור (לא להניח את הגף עצמה בקרח, הוא יושם בתוך מחיצה שתמנע מגע ישיר עם הגף).

פריקה (דיסלוקציה)

עצמות הגפיים העליונות והתחתונות נתונות בתוך מפרק המאפשר את תזוזת היד (או הרגל).

המפרק הוא מעין קערה עמוקה בה נמצא קצה העצם. הזרוע נתונה בתוך המפרק הגרמי שהוא חלק מעצמות הכתפיים. מפרק עצם הירך והאגן מאפשר הזזת הירך לכל הכיוונים. גם עצמות הלסת התחתונה, למשל, נתונות במפרק. מכת אגרוף מוחצת ללסת, עשויה להוציא את הלסת התחתונה ממקומה ונגרמת תזוזה של העצם. כלפי חוץ הנפגע נראה במצב של עיוות קשה של הפנים. כאשר התזוזה היא במפרק הזרוע והכתף נגרמת דיסלוקציה, פריקה של הכתף.


עצמות האמה נפרדו
מהזרוע, אין שבר!

התזוזה של העצם עלולה לגרום לקרע של כלי דם או ללחץ על עצבים ויש בה סיכון באם לא תוחזר העצם למקום - אולם אין בשום אופן לבצע את ההחזרה בשדה. במידה ונגרמת, לדוגמא, פריקה של הירך, החולה שוכב על גבו ורגלו כפופה, אין ליישר אותה כי אם להעביר את הנפגע לבית החולים, שם לאחר מתן משככי כאב ותרופות הרפיה יבצע הרופא האורתופד את החזרת העצם למקומה תוך ביקורת רנטגנית.

יש להזכיר עוד את הנקע (Sprain) בו נקרעת הרצועה התומכת את המפרק, בעיקר תוך כדי ריצה או משחק נוקשה! יש לזכור כי עצם לאחר ריפוי מתאחה וחוזרת לתפקודה התקין, אולם רצועות קרועות אינן מתרפאות ויש לעתים צורך בתיקון כירורגי.


האביר סובל משבר בירך, השנה 1528 והרופא מותח את רגלו של האביר

נקע ופריקה עלולים להיות מלווים גם בשבר העצם ובכל מקרה יש להתייחס לנפגע בשדה כאילו מדובר בשבר, למנוע ממשקל הגוף להשפיע על המפרק (פריקת רגל - הנפגע ישכב) ולמנוע תזוזה וכמובן לדאוג לכך שהנפגע ייבדק על ידי רופא כך שניתן יהיה לבצע אבחון רנטגני בבית החולים ולטפל בהתאם לממצאים.


חובש ורופא מותחים את זרועו של הנפגע ומטפלים בפריקת הכתף

כאב בפרק כף היד הנובע מגירוי מתמיד של הגידים ועצבי שורש כף היד, בעיקר בשל תנוחה לא נוחה של שורש כף היד אצל משתמשים "כבדים" במקלדת או אלה העובדים עבודת ידיים החוזרת על עצמה, נקרא בשם Carpal Tunnel Syndrome תסמונת שורש כף היד. כף היד כואבת, בעיקר בלילה. הנפגע מתלונן כי הוא חש "נמלים" או הירדמות של כף היד או "זרם חשמלי". בהדרגה מתפתחת חולשת שרירי כף היד, עד כדי חוסר יכולת לאחוז בכלי עבודה.

הטיפול כולל קיבוע ומנוחה ובעיקר תוכנית מניעה ובחירת עמדת עבודה נוחה שתמנע את הלחץ החוזר על כף היד.


תוכן עניינים