פגיעות שדרה
עמוד השדרה
|
|
ראשית נבחין בין מוח השדרה, הוא החלק העצבי העובר בתוך עמוד השדרה, ובין עמוד השדרה עצמו, הוא החלק הגרמי. עמוד השדרה מורכב מ-33 עצמות הנקראות חוליות, מכיוון שהן מחוברות זו לזו כחוליות בשרשרת. במרכז כל חוליה ישנו חלל המיועד למעבר מוח השדרה, ולפיכך מוח השדרה מוגן בתוך עמוד השדרה מכל עבריו.
החלק של עמוד השדרה העובר בצוואר מורכב משבע חוליות. אחריהן נמצא את חוליות החזה (12) ואת חוליות המותניים (5), ואחריהן עוד חמש חוליות המחוברות יחדיו אל עצם הכסל (חוליות העצה - Sacrum) ועוד ארבע חוליות קטנות המחוברות יחדיו ויוצרות את חוליות העורף (Coccyx). אל עמוד השדרה החזי מחוברות הצלעות, ועמוד השדרה המותני מתחבר אל עצמות האגן. החוליות מונחות זו על גבי זו, וביניהן דיסק בין-חולייתי, מין מבנה סחוסי המשמש בלם זעזועים קפיצי. עמוד השדרה נתמך בשרירים חזקים וברצועות אחרות המאפשרות לנו לנוע ולסובב את גופנו. החוליות מסומנות באות הראשונה של שמן הלועזי, וכדי לציין למשל כי החוליה הצווארית השנייה פגועה, רושמים "חשד לשבר ב-2-C", שכן החוליה הצווארית נקראת בלועזית Cervical.
עמוד השדרה הצווארי אינו נתמך לא בצלעות ולא בעצמות אחרות, ולכן הוא פגיע יותר משאר חלקיו של עמוד השדרה. על החוליה הצווארית הראשונה (C-1), הנקראית גם אטלס (Atlas), מונחת הגולגולת. החוליה השנייה, חוליית הציר (Axis), כשמה כן היא: היא בנויה כציר המאפשר לנו להזיז את הראש מצד אל צד בלא קושי. בגובה החוליה הצווארית השלישית (C-3) מוח השדרה מתרחב והחלל המרכזי בשדרה מוצר. לכן כל פגיעה במקום זה יש בה סכנה.
|
|
את מספר החוליה קובעים מתוך מישוש זהיר של הצוואר. בחלק האחורי של כל חוליה נמצא זיז גרמי הבולט כלפי העור. כשמחליקים מהחלק העליון האחורי של הצוואר כלפי מטה, מגיעים אל הזיז הבולט ביותר - זהו הזיז הגרמי של החוליה השביעית. כשעולים חזרה למעלה וממששים את החלק המרכזי של הצוואר, מרגישים שקע קל המעיד על המעבר מחוליה אל חוליה.
מוח השדרה
מוח השדרה אינו אלא המשכו של המוח, ולכן גם הוא עטוף בקרומי המוח ומסביבו נוזל המוח (CSF). בגובה של כל חוליה ישנו פתח צר שדרכו נכנסים אל מוח השדרה עצבים, הנושאים תחושות מאיברי הגוף והעור, ויוצאים ממנו עצבי התנועה המפעילים את השרירים ואת האיברים הפנימיים. העצבים האלה הם חלק ממערכת העצבים האוטונומית, הפועלת גם בלא פיקוח המוח. מערכת זו מווסתת את קוטרם של כלי הדם, משפיעה על הלב ועל פעילות של בלוטות כמו יותרת הכליה והלבלב.
|
|
לפיכך בכל פגיעה בעמוד השדרה יש כדי לפגוע במוח השדרה או בעצבים הסובבים אותו. בבדיקת MRI (בדיקת התהודה המגנטית, הדמיה לא-רנטגנית של הגוף) אפשר לראות היטב את העצם ואת החלק העצבי, ובאמצעותה אפשר לאמוד את הנזק.
מנגנון הפגיעה במוח השדרה
עמוד השדרה סופג חבטות רבות, ואולם מוח השדרה מוגן בתוכו היטב. התבוננו במתעמלת גמישה המבצעת תרגילי התעמלות מסובכים - ברור כי מוח השדרה שלה אינו ניזוק. ואולם כאשר מתעלמים מהוראות הבטיחות בבריכה וקופצים קפיצת ראש נועזת אל תוך מים רדודים, למשל, החבטה האדירה שסופג עמוד השדרה מיישרת את צורת ה-S של השדרה וגורמת נזק קשה לעצמות, והעצמות השבורות פוגעות במוח השדרה. נזק קשה לשדרה נגרם גם לאחר נפילה מגובה רב, למשל, שכן גם אם נופלים על הרגליים, עוצמת החבטה בקרקע דוחסת את הראש ואת עצמות השדרה העליונה אל החלק התחתון של הגוף, ועמוד השדרה המותני עלול להישבר או להינזק בדרך אחרת. גם כשתולים אדם למוות, לדוגמה, הקרע במוח השדרה הוא הגורם למוות. חגורת הבטיחות במכונית עשויה למנוע נזק ניכר, משום שהיא מונעת את הנפגע מלעוף מתוך המכונית שנעצרה ובתוך כך מלהיחבט בקרקע.
|
|
הכלל החשוב בהערכת נפגעי תאונות הוא:
כל נפגע בתאונת דרכים (או מנפילה מגובה רב, או מקפיצה למים, או מעצירת פתאום) -יש לראות אותו כאילו הוא נפגע בשדרה, עד אשר יוכח ההפך!
הואיל ומוח השדרה הוא המשכו של המוח, קריעה שלו תנתק את הקשר שבין המוח שבגולגולת למוח בשדרה, והחלק שמתחת לאזור הפגוע לא יקבל אותות עצביים. אם ייקרע מוח השדרה בגובה של החוליה המותנית הראשונה, לא יהיה הנפגע מסוגל להזיז את רגליו, לשלוט בשלפוחית השתן ולתפקד מבחינה מינית. אם ייקרע מוח השדרה במקום גבוה יותר בשדרה, לא יוכל הנפגע לנשום כיאות ולהזיז את ידיו ואת רגליו, אבל יישאר בהכרה מלאה. קרע בגובה C-4 ישתק את הסרעפת ואת שרירי הנשימה, הנפגע לא יוכל לנשום עצמונית אבל יישאר בהכרה מלאה.
את הקרע אי אפשר לתקן, אבל אפשר לצמצם את הנזק ולהעביר את הנפגע אל בית החולים תוך שמירה על עמוד השדרה שלו. מטרת הטיפול היא מניעת נזק נוסף לעמוד השדרה הגרמי למוח השדרה. אם נצליח לשמור על יכולת התנועה של יד אחת של הנפגע - הצלחנו בטיפול, ואם נמנע את התפשטות הנזק אל אזור גבוה יותר בשדרה, והנפגע ינשום עצמונית - הצלחנו בטיפול. הדוגמה המובהקת היא הצלת טובע שקפץ למים רדודים: ייתכן שעם החבטה במים נפגעו עצמותיו, שריריו רפויים בדקות הראשונות וייתכן שהוא אף חסר הכרה בשל הפגיעה המוחית. אם נמשה אותו מן המים בלא תמיכה בשדרה, אנו עלולים להסב לו נזק כבד. מיד לאחר הפגיעה אין אנו יודעים את מידת הנזק, ולכן עלינו לנהוג משנה זהירות.
מתי חושדים בפגיעה צווארית?
בנפגעי תאונות דרכים ששהו במכונית בשעת התאונה (גם אם הם יוצאים ממנה בכוחות עצמם), בנפגעי תאונות צלילה ונפילה מגובה רב, במי שניסו להתאבד בתלייה, בכל נפגע ראש, בנפגעי לסת, במי שנפגעו קשות מעל גובה עצם הבריח, בנפגעי ירייה - בעיקר בנפגעי חזה וגב, בנפגעים עם סימנים של רסיסים או עם פגיעה בצוואר, בנפגעי דקירה בגב.
הערכת מצבו של נפגע שדרה
כמו בנפגעי הראש, גם בנפגעי עמוד השדרה המעקב המתמיד הוא חובה. יש לחזור ולמדוד את לחץ הדם, ולחזור ולבקש מהפצוע הנמצא בהכרה לדווח על תחושות ועל הפרעות לתנועה.
ראשית נבדוק את הנפגע בדיקה גופנית, ורק אחריה נפנה אל הבדיקה הנוירולוגית. נוודא שדרכי האוויר פתוחות, ונקבע את עמוד השדרה הצווארי. נבדוק שאין הפרעה לנשימה ולמחזור הדם.
בפגיעות שדרה קשה מאוד לבדוק את הנפגע ולייצבו בלא עזרה. חייבים לקבע את עמוד השדרה הצווארי שלו לפחות זמנית, וזאת עושים בעזרת זוג ידיים נוספות: העוזר מחזיק בשתי ידיו את ראשו של הנפגע ומותח אותו קלות למעלה, בהמשך לקו הגוף. שימו לב, ראש הנפגע חייב להיות בתנוחה טבעית, בשום אופן אין לכופף אותו אל הצוואר או להטות אותו לאחור. כל זמן הבדיקה הראשונית יישאר הראש באותה התנוחה.
עתה הגענו אל שלב ההערכה הנוירולוגית. בנפגע חסר הכרה קשה לקבוע את מידת הנזק לשדרה, נפגע שנמצא בהכרה יתלונן על כאבים בצוואר (גם בבית החולים יראו בחומרה רבה תלונות על כאבים בצוואר, גם אם צילומי הרנטגן תקינים לחלוטין) וישתף פעולה בבדיקת תקינות העצבים.
תקינות העצבים נבדקת בתגובתו של הנפגע לכאב וביכולתו להבחין בין תנועות שונות ובתנועות עצמן. כדי לברר מה היקף הנזק, ואיזו חוליה בדיוק נפגעה, בודקים את תחושותיו של הנפגע מלמטה כלפי מעלה.
נוגעים קלות (דקירות וצביטות אינן רצויות) ברגלו של הנפגע ושואלים אותו, אם הוא מרגיש שנוגעים בו. רק אם הוא אינו מרגיש במגע הקל, מגבירים את הלחץ. נוגעים גם ברגל האחרת ושואלים את הנפגע, אם הוא מרגיש את המגע במידה שווה בשתי הרגליים, ואם לא, באיזו רגל המגע מורגש יותר. כך עוברים לאורך הגוף כולו. אחר כך מבקשים ממנו להזיז את הגפיים (אם הוא אינו מסוגל להזיז גף יש לוודא כי היא איננה שבורה).
סימנים חשובים נוספים, הנובעים מאובדן השליטה העצבית על כלי הדם ועל הלב, הם דופק איטי ולחץ דם נמוך (פחות מ-90 סיסטולי), ורידי רגליים מורחבים, ובפגיעה בחוליה גבוהה גם ורידי ידיים מורחבים (הזדמנות להחדרה קלה של עירוי תוך-ורידי!), וכן זיקפה קבועה של איבר המין הגברי (פריאפיזם).
את כל ממצאי הבדיקה חובה לרשום בציון השעה המדויקת. על סמך ממצאים אלה יחליט הרופא החלטות חשובות ביותר. אם הגעתם אל הנפגע זמן קצר ביותר לאחר הפגיעה, והנפגע משותק ואינו מגיב בבדיקה הנוירולוגית, קרוב לוודאי שהפגיעה קשה.
הטיפול בנפגע שדרה
כאמור, הטיפול מתחיל בפתיחת דרכי האוויר תוך קיבוע עמוד השדרה והנשמה (אם הנפגע אינו נושם). אם מתעורר חשד לפגיעה צווארית, יש לקבע את עמוד השדרה הצווארי בצווארון פילדלפיה ובהשכבה על קרש גב (ראה ב-"חבישות וקיבועים"). כדי לוודא שראשו של הנפגע לא יזוז יש להניח מתחתיו שמיכה מגולגלת או כל מתקן ייעודי אחר לצורך זה. שימו לב, הדופק של הנפגע עלול להיות איטי מאוד, החדירו לו צנתר ותנו לו נוזלים תוך מעקב אחר לחץ הדם. את כל הממצאים המתגלים בהערכה הנוירולוגית רשמו, ואחר כך העבירו את הנפגע בזהירות ובמהירות למתקן אשפוז. זכרו, מוח השדרה ייפגע בלא אספקת חמצן תקינה, בעיקר אם כבר ניזוק, לכן הנשמה והעשרת האוויר הנשאף ב-100% חמצן הכרחיים לטיפול.
הצווארון חייב למנוע תזוזות הראש - אינו מאפשר לנפגע להנהן בראשו או לבצע הזזה מצד לצד.
המטרה אינה "הנחת" הצווארון כי אם קיבוע עמוד השדרה.
העברת נפגע גב, כמו שצריך! (1889)