פגיעות ראש
מבוא
רבע ממקרי המוות לאחר טראומה נובעים מפגיעה במוח. הטיפול הראשוני בפגיעה מסוג זה חייב להיות מהיר ומדויק בהתאם לסדר הידוע (ABC), שכן הסיכוי להרחיב את הפגיעה ברקמת המוח גדול מאוד בעיקר ברגעים הראשונים שלאחר התאונה, וזכרו שלרקמת העצב אין כמעט כושר ריפוי והחלמה עצמית. משום כך החובש הפועל כראוי, ובעיקר מיד עם הפגיעה, יכול לצמצם את הנזק שכבר נגרם ולתרום רבות להחלמה שלמה של הנפגע.
|
|
המוח הוא מרכז הבקרה שלנו: הוא מקבל את התחושות, מווסת את הפעולות הפשוטות שאנו עושים ומפעיל את הפעולות המסובכות יותר, כמו הקריאה ברגע זה. המוח נתון בתוך מעטה של כמה עצמות המחוברות בחיבור נוקשה, מעין קופסה גרמית. ביילוד ובתינוק מפריד רווח קרומי שנקרא מרפס בין העצמות במרכז הגולגולת, ואפשר לחוש דרכו בהולם כלי הדם הנמצאים בקופסת הגולגולת. גם העור המכסה על הגולגולת עצמה עשיר בכלי דם. כלי הדם האלה אינם מסוגלים להתכווץ כמו כלי דם במקומות אחרים בגוף, ולכן חתך או פצע הגורמים דמם מעור הגולגולת עלולים להביא לידי אובדן דם ניכר, עד כדי אובדן דם מדרגה רביעית.
בין העצם המגינה מבחוץ על המוח ובין המוח עצמו מפרידים כמה קרומים. החיצוני שבהם, קרום הדורה (דורה מטר), נראה כמו נייר קלף עבה. אחר כך באים שני קרומים דקים ועדינים: האחד עשיר בכלי דם וצמוד למוח עצמו, הקרום הדק או פיאה מטר (pia), והאחר דקיק ושקוף כקורי עכביש, ועל כן שמו קרום הקורים (ארכנואיד מטר, כלומר קרום העכביש). מתחת לקרום הדורה ומתחת לקרום הקורים - וגם סביב העטיפות העוטפות את עמוד השדרה - נמצא נוזל בהיר וצלול, נוזל המוח או הנוזל הצרברו-ספינלי, ובקיצור CSF (ראשי התיבות של Cerebro-Spinal Fluid). הנוזל הצלול הזה נוצר בקצב של כ-500 מ"ל ליום בתוך רקמה מיוחדת במוח (כורואיד פלקסוס), השונה מהמרקם הכללי של המוח. נפח הנוזל כמעט קבוע, כ-150 מ"ל, הודות למנגנון פעיל של ספיגה חזרה.
המוח מקבל דם משני עורקים גדולים הנקראים עורקי התרדמה (Carotid), ולא בכדי, מכיוון שלחץ עליהם יביא להפסקה בזרימת הדם ולעילפון: את הלמות הדופק של עורקים אלה ניתן לחוש אם לוחצים קלות בצדי הצוואר. שני עורקים נוספים העוברים בתוך השדרה הגרמית ובצדיה מביאים דם למוח; כלי דם אלה לא ניתנים למישוש. בתוך המוח מתפצלים העורקים לכלי דם קטנים יותר, והם מספקים חמצן לרקמת המוח העדינה. החיים תלויים באספקת החמצן הזאת: ארבע דקות בלא אספקת חמצן למוח תגרום לו נזק שאין לו תקנה.
כמו לכל נוזל הנתון בכלי סגור, גם ל-CSF יש לחץ. הלחץ נמוך, ואפשר למדוד אותו אם מכניסים למשל צינור דק לחלל שבין הקרומים העוטים את המוח (הלחץ יימדד בגובה עמוד בן סנטימטרים ספורים של מים). כל פגיעה במוח עלולה להביא לידי התנפחות תאים והצטברות של מים בתוכם, כלומר בצקת, והלחץ התוך-מוחי יתבטא בלחץ ה-CSF העולה.
עלייה של הלחץ התוך-גולגלתי מסוכנת מאוד. הלחץ עלול לעלות בשל דמם תוך-מוחי - כלומר דימום מחוץ לכלי הדם בתוך קופסת הגולגולת. (גם גידול המתפשט ותופס את רקמת המוח גורם לעליית לחץ תוך גולגלתי) - הלחץ העולה מתבטא בסימנים קליניים ויש לכן לשים לב לכל שינוי במצבו של הנפגע.
קוטרם של כלי הדם העוברים במוח יכול להשתנות בגלל חום גבוה, שינויים בלחץ הדם ועוד. הנשמת יתר, כלומר הגברת קצב הנשימה וסילוק הפחמן הדו-חמצני, תכווץ את כלי הדם במוח.
בתוך כך יקטן נפחם של כלי הדם - והלחץ שבתוך המוח ירד. זכרו, הנשמת יתר במקרה כזה צריכהלהוריד את רמת הפחמן הדו-חמצני עד ערך מוגדר, שאפשר למדוד אותו, ולא יותר ממנו. אין לרדת ממתח דו תחמוצת פחמן של 25 מ"מ כספית, אולם ניתן לוודא זאת רק על ידי מדידה בקפנוגרף, שעדיין אינו זמין בתנאי שדה. לכן בשדה מנשימים בנפח הנשמה גבוה ובקצב של 20 הנשמות לדקה לכל הפחות.
הסימנים המובהקים לעלייה של הלחץ התוך-מוחי הם עלייה בלחץ הדם וירידה בדופק. אישוני הנפגע יהיו צרים.סימן נוסף הוא נשימה לא סדירה שנקראת צ'יין סטוקס (Chyne Stokes): נשימות שטחיות מאוד ואיטיות מאוד - ולסירוגין נשימות מהירות או הפסקה בנשימה. הנפגע יהיה מסוגל להצביע על מקום כאב וינסה להתרחק ממקור כאב. עלייה נוספת בלחץ התוך-מוחי עלולה לגרום לנפגע לשכב בתנוחה של דה-קורטיקט Decorticate הידיים כפופות במרפקים ואילו הרגליים נוקשות ומתוחות. בשלב זה תוכלו להציל את חייו בהזרמת חמצן ובהנשמת יתר. אם הלחץ יוסיף ויעלה, יינזק לא רק המוח העליון אלא גם גזע המוח. לחץ הדם מוסיף לעלות, ואפשר שערכים גבוהים ביותר יימצאו בבדיקה: יש להעלות את עמוד הכספית במכשיר מדידת לחץ הדם עד הקצה ולרדת בהדרגה. הדופק איטי מאוד, 40 פעימות לדקה ואולי אף פחות מזה. האישונים קבועים בגודל של 3-5 מ"מ ובקושי מגיבים לאור, ולעתים הם אף אינם מגיבים לאור כלל. הנשימהמהירה מאוד ושטחית (30-40 נשימות לדקה). על גירוי של כאב יגיב הנפגע בתגובת Decerebrate, כלומר בלא כל שליטה של המוח עצמו: ידיו ורגליו יהיו בתנוחת פישוט מלא.
התערבות כירורגית מהירה מאוד בשלב זה יש בה להביא לידי החלמת הנפגע.
אם יעלה עתה הלחץ עוד, יילחץ החלק התחתון של גזע המוח. האישונים מורחבים ואינם מגיבים: עם פתיחת העפעפיים, האישונים קבועים במרכז ואינם נעים. לפעמים אישון אחד מתרחב יותר מהאחר. יש לציין באיזה צד האישון רחב יותר ולדווח לדרג הרפואה הבא, המידע הזה חשוב ביותר לרופא ולהמשך הטיפול. הנשמת יתר, מתן חמצן במידת האפשר והפניה דחופה ביותר לעזרת רופא או בית חולים - אלה הפעולות שיש לנקוט במקרה זה.
תנוחת דה-צרברט (למעלה), תנוחת דקורטיקט (למטה).
המוח, כפי שהוא נראה לעיני המנתח, עשוי משני חצאים של כדור לבנבן הנראה כקריש. בחלק האחורי של קופסת הגולגולת נמצא הצרבלום, הוא האזור האחראי על שיווי המשקל ועל התנועה. מתחתית המוח יוצאים עצבי המוח: עצב חוש הריח, עצבי הראייה והעצבים השולטים בגודל האישון ובתגובת העין, ועצבים אחרים.
רופא יבדוק את הנפגע בדיקה קפדנית וינסה לברר איזה אזור במוח נפגע. בבדיקה הנוירולוגית נבדקת תקינות פעולתם של העצבים. אם יסתמנו חולשה בידו השמאלית של הנפגע והפרעה בדיבור, יש לשער כי הבעיה בצדו הימני של המוח.
הערכת מצבו של נפגע ראש
כדי לדעת מה מהות הפגיעה, יש לברר בראש וראשונה את מנגנון הפגיעה: האם נפל הנפגע מגובה רב? האם קפץ קפיצת ראש לבריכה? האם נפגע מהדף או שמא מרסיסים? ואולי מדובר בנהג ש"טס" בכביש ונעצר בבת אחת? נסיבות הפגיעה חשובות ביותר לאבחנה ולטיפול, ויש להביאן לידיעת הרופא.
כמו בכל פגיעה, גם בנפגע ראש יש לטפל ראשית בדרכי האוויר, בנשימה ובמחזור הדם, שכן המוח הפגוע אינו סובל כל ירידה במתח החמצן. אם לחץ הדם יורד, המוח הפגוע לא יתאושש. בהמשך, לאחר ששומעים את נסיבות הפגיעה, מבצעים הערכה נוירולוגית מהירה. לא צריך להיבהל מהמלה הזו, ולא צריך לשנן סדרת בדיקות מסובכות: העיקרון הוא מעקב צמוד מרגע לרגע.
הערכה
חוקרים החלו להבין את תפקודי המוח משעה ששמו לב לקשר שבין תופעות חריגות ובולטות אצל חולים ובין שטפי דם ברקמת המוח, למשל הופעת שיתוק במחצית הגוף הימנית והימצאות שטפי דם בשמאל רקמת המוח. כדי להעריך את מצבו הנוירולוגי של הנפגע או את מידת הפגיעה בתפקוד המוח אנו בודקים אותו כמה בדיקות יסודיות שאינן כרוכות במידת דיוק גדולה. עלינו לבדוק אם הנפגע שרוי בהכרה אם לאו, מה מידת חוסר ההכרה שלו, אם נפגעה תגובת העיניים שלו (האישונים) לאור ואם יש הבדלים בין הצד הימני של הגוף ובין צדו השמאלי מבחינת הנעת היד או הרגל, התחושה ועוד.
את דרגת ההכרה מעריכים לפי סולם גלזגו (GCS - ראו בפרק "הבדיקה הגופנית"), וראשית שואלים שאלות שיכולות להעיד על מצב ההכרה של הנפגע:
שאלה: שלום, מה שלומך? מה שמך? מה קרה לך?
תשובה: אני יוסי, אני בסדר, נפלתי מהכיסא אחרי שראיתי את החדשות בטלוויזיה.
אין ספק שמצב ההכרה של הנפגע הזה תקין: הוא זוכר מה אירע לו והוא יודע מה שמו (בהנחה שהוא אכן יוסי!). אם ברגעים הבאים לא יחול שינוי במצבו, הוא יישאר בהכרה מלאה וימשיך לדבר לעניין. אבל שימו לב לנפגע הבא:
שאלה: שלום, מה שלומך? מה שמך? מה קרה לך?
תשובה: אל תפריע, אני מריח את השקשוקים!
אין ספק שהנפגע הזה אינו עונה לעניין ומגיב בבליל של מלים שאין להן כל קשר למציאות. עם זה, מעצם העובדה שהוא מדבר בלא קושי אפשר להניח שאין בעיה בדרכי האוויר שלו ובמערכת הנשימה שלו.
אם צריך לטלטל את הנפגע וכמו להעיר אותו מתוך שינה עמוקה כדי שיתקשר אתכם - וגם אז הוא עונה בקושי, ונרדם מיד - שימו לב, מצב ההכרה שלו בשקיעה ויש לבדוק את מצבו על פי דרגות הטראומה של סולם גלזגו.
סולם גלזגו לדרגות ההכרה
Glasgow Coma Scale
GCS בנוי משלושה מרכיבים:
-
תגובת העיניים: האם הן פקוחות? האם הן נפקחות לשמע הוראה מילולית, או שמא רק מתוך תגובה לכאב? עיניים שאינן מגיבות כלל זוכות לניקוד הנמוך ביותר (ראו טבלה).
-
תגובה להוראות מילוליות: יוסי שידע מה שמו ומה מצבו מקבל 5 נקודות. הנפגע שלא דיבר לעניין מקבל 3 נקודות.
-
תגובת תנועה מיטבית: נפגע שנשמע להוראות מקבל 6 נקודות. אם הכרתו של הנפגע אינה שמורה והוא אינו נשמע להוראות, מגרים אותו גירוי כאב קל ועוקבים אחר התגובות. אם הוא ממקם כאב ומנסה לסלק את מקורו (למשל אם הוא תופס את יד הבודק ומרחיק אותה), הוא מקבל 5 נקודות. אם הוא פועל רפלקסיבית ומזיז את ידו ממקום הכאב, הוא מקבל 4 נקודות. אם הוא מכופף את גפיו, הוא מקבל 3 נקודות. אם הוא מיישר את ידיו בתגובה לכאב, הוא מקבל 2 נקודות - ואם הוא אינו מגיב כלל, יקבל נקודה אחת.
נפגע המוטל בעיניים עצומות ואינו פוקח אותן בתגובה לכאב, אינו עושה את מה שנאמר לו ואינו מגיב בתנועה לגירוי נמצא במצב של תרדמת (Coma). אם תוצאות בדיקת ה-GCS מסתכמות ב-8 נקודות או בפחות מזה - הנפגע נתון בתרדמת, ועל רופא לפתוח את דרכי האוויר שלו ולשמור עליהן פתוחות באמצעות החדרת צינור תוך-קני, הנשמה ותוספת חמצן לאוויר הנשאף, גם אם הנפגע נושם עצמונית!
עתה, אחרי שבדקתם ומדדתם את מצב ההכרה של הנפגע, עליכם "לפתוח את העיניים" - את עיני הנפגע ואת עיניכם שלכם - ולשים לב לגודל האישון (במ"מ) ולצורתו (אם הוא עגול ואם הוא מגיב לאור). גם כאן אין נדרשות מדידות מדויקות: המצב הטוב ביותר הוא כאשר האישונים שווים בגודלם ומגיבים במידה שווה בעת חשיפה לאור. אם גודלם אינם שווה, אם כל אחד מהם מגיב אחרת או אם הם אינם מגיבים כלל - רשמו לפניכם את המצב החריג הזה.
האישון התקין מגיב לאור חזק בהתכווצות, כמו צמצם העדשה במצלמה. אם תכסו את עין הנפגע בכף ידכם בתנאי תאורה טובה, ואחר כך תסירו את כף היד ותחשפו את העין לאור, יגיב האישון בהתכווצות וקוטרו יקטן. נסו להתבונן בתגובת האישונים של חברכם, וחזרו על הבדיקה כמה פעמים. אם בחרתם לניסוי זה חבר בריא, תוכלו לראות כי אישוניו שווים בגודלם ומגיבים לאור. את גודל האישונים ואת ותגובתם לאור יש לבדוק 10-15 פעמים בשעה, ולרשום את הנתונים בציון שעת הבדיקה, שכן יש בהם כדי להעיד על שינויים בחומרת הפגיעה המוחית.
רוב נפגעי הראש חוזרים מיד להכרה, מצבם מתייצב ולאחר זמן מה הם מחלימים. ואולם יש נפגעים שלאחר התאוששות קצרה הם ישובו ויידרדרו. היות שאין אנו יודעים מראש מה יהיה מהלך העניינים, עלינו לעקוב אחר השינויים במצב ההכרה של הנפגע כדי לגלות מוקדם ככל האפשר סימנים להרעה ולנקוט פעולות להצלת חייו. נפגעי הראש הם לעתים פצצת זמן מתקתקת: הכול שקט, הנפגע בהכרה מלאה - ופתאום חל שינוי והוא מידרדר. לפיכך ההשגחה והמעקב הם החלק החשוב ביותר בטיפול בפגיעות מסוג זה.
לענייננו נחלק את פגיעות הראש לשלושה סוגים:
-
שברים.
-
פגיעות מפושטות ברקמת המוח.
-
פגיעות ממוקדות.
שברים
כדי לשבור עצם בגולגולת צריך להפעיל כוח ניכר. כיצד מאבחנים שבר בגולגולת? ממששים את הראש בעדינות, מחדירים את כפות הידיים אל מתחת לשיער ועושים תנועות של חפיפת ראש טובה. כך אפשר לגלות חתכים ואף שברים, ובעיקר שברים פתוחים או שברים דחוסים.
השבר הפשוט, שאפשר לזהותו בדרך כלל רק בצילום רנטגן, הוא השבר הקווי: בעצם הגולגולת נפער סדק אורכי. מקום השבר חשוב ביותר: אם השבר עובר מעל אזור עשיר בכלי דם, ייתכנו קרעים בכלי הדם ודמם. שבר קווי בלא נזק נוסף מחייב השגחה ומעקב, שמא יתפתח דימום.
|
|
שבר מסוכן יותר הוא שבר דחוס: העצם השבורה נדחסת פנימה אל חלל המוח וגורמת לחץ בתוכו. כאמור, שבר כזה אפשר לגלות במישוש טוב של הגולגולת.
הנפגע יכול להיות בהכרה מלאה (איזה GCS יהיה לו?), אבל גם יכול להידרדר לתרדמת (קומה). המצב מחייב מעקב צמוד אחר שינויים במערכת העצבים. הכרחי לפנות נפגע כזה לבית החולים, כדי שיעבור בירור הכולל סריקת CT(טומוגרפיה ממוחשבת) של המוח. בבית החולים יוחלט, לפי הצילומים ולפי תוצאות הבדיקה הנוירולוגית, אם לנתח את העצם ולהרימה.
שבר פתוח בגולגולת נוצר מתוך חבטה. העצם נסדקת וחודרת אל רקמת המוח, ועתה אין כל חציצה בין רקמת המוח ובין הפצע החיצוני. במקרה שכזה נוכל להבחין ברקמת מוח המבצבצת מתוך הפצע או בנוזל המוח (CSF) הניגר ממנו. במצב זה מתחייבת בדרך כלל התערבות כירורגית מיידית. כל מה שאפשר לעשות בתנאי שדה, עד שמקבלים עזרה נוספת, הוא להניח תחבושת או גזה על אזור הפצע. חבישות לוחצות או חבישות ראש מסובכות אינן מועילות, ורק מביאות לידי הזזת הראש ולידי שינוי בתנוחת הצוואר.
כדי להבין מה מקורם של הסימנים המעידים על שבר בבסיס הגולגולת, נתבונן בעצמות הגולגולת שהמוח מונח עליהן. מוח השדרה נמשך מהחלק התחתון של המוח ועובר בפתח הגדול שבמרכז התמונה (הפתח הגדול, פורמן מגנום). בחלק הקדמי האמצעי של התמונה נראים הפתחים המחוברים ישירות אל חללי האף. בצדי בסיס הגולגולת יש מעבר אל תעלות השמע. נמצא את בסיס ארובות העיניים.
כאשר בסיס הגולגולת נשבר, ייתכן שידלפו ממנה נוזל המוח (CSF) או דם. לפיכך נוזל צלול הדולף מן האף או מן האוזן, דמם סביב העיניים (הדם חודר אל הרקמה שסביב ארובת העין ויוצר מעין "משקפיים") או דמם מאחורי האוזניים - צריכים לעורר חשד לשבר בבסיס הגולגולת. אדם הנמצא חסר הכרה ולו שטף דם סביב העין, למשל, ייחשב לפגוע בבסיס הגולגולת - ויטופל בהתאם. שטפי הדם סביב העין וסביב האוזן הניכרים בפגיעה מסוג זה לעתים אינם מופיעים מיד לאחר הפציעה אלא זמן-מה אחריה, ולעתים אפילו שעה אחרי הפציעה עצמה (לכן כה חשוב לחזור שוב ושוב על הבדיקות).
הטיפול בפגיעה מסוג זה הוא הטיפול כמו בכל נפגעי הראש: פתיחת דרכי האוויר מתוך שמירה על עמוד השדרה הצווארי והנחת צווארון. העשרת האוויר הנשאף בחמצן (אם יש בהישג יד). אם הנפגע אינו נושם, יש להנשימו מיד הנשמת יתר במכשיר הנשמה ידני. אין צורך בחבישות, די בהנחת גזה או פד רטוב. יש להחדיר צנתר לווריד - אך לתת נפח קטן של נוזלים. זכרו, פציעת ראש בלא פציעות נוספות אינה גורמת הלם, ולכן אם נתון הנפגע בהלם (או אם לחץ הדם שלו נמוך), יש לחפש את סיבת הדבר: דימום, שבר באגן או כל סיבה אחרת להלם.
פגיעות מפושטות ברקמת המוח
הגורם לפגיעה מוחית, בייחוד בנפגעי תאונות דרכים, הוא תזוזות המוח בתוך קופסת הגולגולת.
למשל, רוכב אופנוע הנע במהירות של 100 קמ"ש ונעצר בבת אחת נתון להשפעת חוק ההתמדה: העצירה הפתאומית גורמת למוחו לנוע קדימה במהירות (וזכרו שהמוח אינו אלא גוש קרישי נוזלי), ואילו עצמות הגולגולת שלו עומדות במקומן. את הנזק שנגרם למוחו אי אפשר למקד באזור אחד, הנזק מפושט בכל המוח. נזק שכזה יכול להיות קל וחולף (זעזוע מוח) או קשה וממושך (נזק מפושט לתאי העצב Diffuse Axonal Injury).
זעזוע מוח
הסימנים לזעזוע מוח הם אובדן הכרה זמני, ולאחר מכן שכחה של האירועים שקדמו לפגיעה.
כדי לאבחן מצב זה יש להקשיב לדברי הנפגע או לדברי מי שראה אותו מיד לאחר הפגיעה. אובדן הזיכרון בא לידי ביטוי בשאלות החוזרות על עצמן ובאי-שקט, ולפעמים גם באלימות, אבל התופעה חולפת ואין בה סכנה.
זעזוע מוח מעיד כי המוח ספג חבטה נכבדת. יש להקפיד ולהשגיח היטב על הנפגע ולעקוב אחר מצבו. לעתים משאירים נפגע כזה בבית החולים במשך יממה ויותר רק לשם השגחה, משום שאי אפשר לדעת אם תחול הידרדרות במצבו ואם חס וחלילה יופיעו סימנים של לחץ מוחי. אם מצבו של נפגע שכזה, המאושפז בבית החולים, מידרדר - אפשר להתערב מהר ולהציל את חייו. זכרו, זעזוע מוח חייב להדליק נורה אדומה אצל החובש! אין לזלזל במצב גם אם הנפגע בהכרה מלאה, משום שעבר טראומה מוחית.
נזק מפושט לתאי העצב (Diffuse Axonal Injury)
|
|
בניגוד לזעזוע המוח, הנזק בפגיעה מסוג כזה מתפשט אל תאי עצב (אקסונים) ומביא לידי אובדן הכרה ממושך ולידי תרדמת (מה ה-GCS של הנפגע?). חוסר ההכרה עלול להימשך שבועות אחדים (לכל הפחות), ושיעור התמותה של הנפגעים גבוה ביותר, עד 50%. הנפגע מאובחן רק לאחר בדיקת CTבבית החולים, מאחר שצילום רנטגן אינו חושף מוקדים של דמם ברקמת המוח. הנפגע מועבר ליחידה מיוחדת לטיפול נמרץ בבית החולים, ושם הלחץ התוך-מוחי נמדד ומיוצב באמצעות אספקת חמצן טובה והשגחה קפדנית על לחץ הדם. האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ והטיפול במסגרת זו מיועדים לעזור לנפגע לעבור את התקופה הקשה ולהחלים, אבל למרבה הצער לא כל הנפגעים מצליחים להתאושש (זכרו זאת, רוכבי האופנוע והנהגים המהירים!).
פגיעות ממוקדות
פגיעות מסוג זה ניכרות באזור מסוים ברקמת המוח, אבל תהליכים משניים שעלולים להתפתח מסכנים את חייו של הנפגע.
דמם בתוך קופסת הגולגולת
עצמות הגולגולת המגינות על המוח אינן מאפשרות לדם הפורץ מכלי דם בתוך המוח עצמו, או באזור הקרומים העוטים אותו, להתנקז החוצה. אם נפגעים כלי הדם שבמוח (בגלל מכת אגרוף, בגלל חבטת אלה או בגלל נפילה במהירות לא גבוהה), לוחץ הדם הכלוא בקופסת הגולגולת על רקמת המוח הרכה וגורם לה נזק.
על כל חובש להכיר את המנגנון הפשוט שביסוד מצבי הדמם במוח, שכן מדובר במצב חירום שיש לו תקנה: אם ינוקז הדם במהירות, בחדר ניתוח המצויד לניתוחים נוירוכירורגיים, יינצלו חייו של הנפגע. שלושה סוגים של דימומים ישנם: דמם אפידורלי, דמם סובדורלי ודמם אינטרצרברלי (דמם בתוך רקמת המוח).
דמם אפידורלי
אם יצטבר דם בין העצם ובין קרום הדורה (אחד הקרומים המקיף את המוח), ייווצר לחץ ניכר על המוח. קרום הדורה ייקרע ודם מכלי הדם יפרוץ אל החלל שבין העצם למוח. ייתכן כי לאחר אובדן הכרה קצר יחזור הנפגע להכרה מלאה, ואולם בתוך זמן-מה - לאחר דקות אחדות או לאחר כמה שעות - יידרדר מצב ההכרה שלו.
פרק הזמן שבין ההכרה המלאה ובין אובדנה נקרא מרווח ההכרה הצלולה (Lucid Interval). בפרק הזמן הזה אפשר שיתלונן הנפגע על כאבי ראש, ואפשר שיהיה מנומנם מעט. זכרו, הסימנים המעידים על זעזוע מוח דומים מאוד לסימנים האלה, ורבים טעו ולא שמו לב להידרדרות הנפגע! העובדה שהנפגע חזר להכרה מלאה אינה מעידה שכבר יצא מכלל סכנה. יש להמשיך ולבדוק. תפקידכם כחובשים לגלות סימנים לשקיעה פתאומית במצב ההכרה, ולדווח עליהם לדרג הרפואה הבא. שימו לב, השקיעה במצב ההכרה מתרחשת לפתע פתאום, ולעתים היא כרוכה בשיתוק בפלג הימני או השמאלי של הגוף ובהתרחבות האישונים.
|
|
|
החובש ממלא במקרה זה תפקיד ראשון במעלה: עליו לבדוק את אישוניו של הנפגע לעתים קרובות (כל 5-10 דקות) ולשוחח עמו מתוך תשומת לב למידת העירנות שלו. כשמעבירים נפגע כזה אל דרג הרפואה הבא, חייבים למסור עליו פרטים מדויקים (בעל-פה ובכתב). הנפגע המובל אל חדר הניתוח מיד עם ההרעה במצב ההכרה יכול להינצל.
דמם סובדורלי
אם הדם מצטבר במיקום אחר בקופסת הגולגולת, מתחת לדורה, יעידו על המצב סימנים נוירולוגיים שונים לחלוטין. דם שמקורו בקרע בווריד שמתחת לקרום הדורה או בתוך חלל קרום
הקורים יצטבר בין קרום הדורה ובין המוח שמתחתיו, ויגרום נזק ישיר לרקמת המוח שמתחת לאזור הדמם. אם גם רקמת המוח עצמה נפגעה, יתפתחו הסימנים מהר יותר ויהיו ברורים לחלוטין.
במצב החריף יתפתחו הסימנים בתוך 24 שעות, ושיעור התמותה יהיה גבוה ביותר (50%-80%). במצב התת-חריף יופיעו הסימנים לאחר יותר מ-24 שעות, ונראה כי בשל הנזק המוגבל שיעור התמותה נמוך יותר, כ-25%.
חומרת המצבים הוזכרה מסיבה חשובה אחת: יש לשים לב לכל הפרטים כאשר מטפלים בנפגע חסר הכרה או בנפגע שהיה חסר הכרה אך חזר להכרה מלאה, כי העובדה שחזר להכרה מלאה אינה מעידה כי יצא מכלל סכנה. עלינו, החובשים והרופאים, לגלות את הנפגעים המתעתעים בנו וחוזרים להכרה מלאה, ואז בלא כל אזהרה מידרדרים לפתע פתאום לכדי מצב של תרדמת. לפתע פתאום? רק אם לא עוקבים כראוי - מופתעים!
דמם בתוך רקמת המוח - דמם אינטרצרברלי
דמם מסוג זה נובע מפגיעה ישירה של קליע או מקרע פנימי של כלי דם במוח בעת עצירה פתאומית או בעת נפילה מגובה רב. חוסר הכרה עמוק, סימני צד, שינויים בגודל האישונים והתכווצויות מעידים על נזק קשה ביותר. הכרחי בבירור יסודי בבית החולים.
על אף השוני בסימנים ובתמונה הקלינית עקרונות הטיפול בנפגעי מוח שווים בכל סוגי הפגיעות: יש לפתוח את דרכי האוויר של הנפגע, לחמצן אותו ולהנשים אותו הנשמת יתר, ואם דרגת ההכרה שלו לפי GCS היא 8 או נמוך מזה, יחדיר רופא צינור תוך-קני וימשיך בהנשמת יתר. וזכרו - מעקב, מעקב, מעקב.