הלם (שוק)

מבוא

הלם (Shock) הוא פגיעה קשה במערכות הגוף שמקורה בהפרעה בזרימת הדם אל האיברים. בגופו של האדם הבריא הדם שוטף את כל הרקמות, ובתוך כך מעביר אליהן חמצן ומסלק מהן תוצרי פירוק. אם תהליך זילוח הנוזלים בכלי הדם (פרפוזיה) נקטע מסיבה כלשהי, ייפגעו בתוך זמן קצר איברים ורקמות חיוניים - הכליות, המוח והלב, העור והשרירים - ובסופו של דבר ימות הנפגע.

לרשות המטפל עומד פרק זמן קצר, ובו הוא יכול להציל את חייו של הנפגע אם יפסיק את הדמם או אם יחזיר לו את הנוזלים שאיבד. הטיפול הראשוני בהלם דורש ידיעה של כמה מושגים בסיסיים על מחזור הדם ועל פעולת הלב, ולכן יעסוק הפרק גם בפיסיולוגיה של אובדן הדם.

מחזור הדם

גוף האדם הוא מערכת אורגנית: שינוי באחת המערכות שבו ישפיע על מערכות אחרות. לגוף מנגנון הגנה יעיל ומדויק המגיב לשינויים בנפח הדם ונוזלי הגוף. לאחר ריצה ארוכה ביום קיץ חם המלווה בהזעה רבה, יפריש המנגנון הורמונים שיגרמו לנו לחוש צמא, והנוזלים שאבדו יוחזרו בקלות ובפשטות - כמה כוסות של מים או של כל משקה אהוב אחר, ונפח הנוזלים ישוב לקדמותו. אם אין שותים - או אם נפח הנוזלים שאבד עולה על כמות מסוימת, כמו בדמם לאחר פציעה - מופעל קו הגנה נוסף, שתפקידו לשמר את הנוזלים שבתוך הגוף: ייצור השתן נפסק, והמים העוברים בכליה מוחזרים אחר כבוד אל מחזור הדם (זו אחת הסיבות למיעוט שתן במצבים של ירידה בלחץ הדם).

בשלב הבא מופרשים הורמונים מבלוטת האדרנל (יותרת הכליה). הורמוני האדרנלין והנור אדרנלין מביאים לידי כיווץ כלי דם, לידי הגברת כושר התכווצות של שריר הלב ולידי הגברת קצב הלב - וכך כמות הדם שהלב מזריק למחזור הדם בדקה (תפוקת הלב) עולה. תהליך ההגנה העצמית המייצב את הסביבה הפנימית של הגוף נקרא הומאוסטזיס.

אם נפסיק עתה את הדימום באמצעות לחיצה על מקור הדמם, ואם נחזיר לנפגע נוזלים באמצעות החדרה מהירה של צנתר, סביר שנצליח לגבור על ההלם והמנגנון הטבעי של הגוף יעזור לנפגע לחזור לפעילות רגילה.

הדם מגיע מאיברי הגוף אל הלב בוורידים, שהם כלי דם גדולים. שימו לב, הדם הוורידי כהה יותר מהדם הקולח בעורקים (וגם דל ממנו בחמצן), ולכן הוא צבוע בספרי הלימוד בכחול. הדם המגיע ללב הימני בוורידים הגדולים נכנס תחילה לעלייה, ומשם הוא עובר לחדר הימני - ואילו הדם החוזר מהריאה מגיע לעלייה השמאלית ומשם הוא עובר לחדר השמאלי. דופנות החדר (שריר הלב) מתכווצות והדם נלחץ דרך פתחים אל אבי העורקים ומשם מתפזר אל שאר העורקים. הלחץ שנוצר הוא לחץ הדם, הנמדד במילימטרים של כספית בעזרת מד לחץ הדם. לחץ הדם הסיסטולי של מבוגר בריא הוא בדרך כלל כ-120 מ"מ כספית. היות שלחץ בנוזל מתפשט במידה שווה לכל הכיוונים, הדם העורקי המספק חמצן מגיע עד הרקמות המרוחקות ביותר מהלב.

פגיעה באחד הגורמים הבאים, המשפיעים על לחץ הדם, עלולה לגרום הלם:

  1. נפח הדם הנמצא בתוך כלי הדם (נפח דם תקין במבוגר הוא כחמישה ליטרים).

  2. כושר התכווצות הלב.

  3. תקינות כלי הדם וקוטרם.

סוגי ההלם

הלם תת-נפחי (היפוולמי) הוא הלם הנובע מאיבוד דם ניכר או מאיבוד נוזלים חמור (התייבשות).

הלם עלול להיגרם לא רק אם אין מגיע לרקמות די דם, אלא גם אם שריר הלב, הוא המשאבה הדוחפת את הדם לרקמות, נפגע. הלם לבבי (קרדיוגני) חל כאשר משאבת הלב אינה מסוגלת לפעול, בשל הפרעה בקצב או בשל ירידה בכושר התכווצות הלב לאחר שהשריר נפגע (כמו באוטם שריר הלב). הנפגע אמנם אינו מאבד דם, ואולם משאבת הלב אינה מספקת לרקמות את הדם הדרוש להן.

גם הרחבה כללית של כלי הדם, בהשפעת רעלנים של חידקים, יש בה לגרום הלם: גם כאן הנפגע אינו מאבד דם, אבל היות שנפחם של כלי הדם גדל, כמות פחותה יותר של דם חוזרת אל הלב, והתוצאה - הלם. הלם מסוג זה נקרא הלם זיהומי (ספטי).

הלם עצבי (נוירוגני) מקורו בפגיעה בעמוד השדרה: השליטה העצבית על כלי הדם אובדת, כלי הדם מתרחבים - ושוב כמות פחותה של דם חוזרת אל הלב, והנפגע נמצא בהלם.

איך מאבחנים הלם

הלם מאבחנים מתוך התבוננות בנפגע - לא צריך לא מכשירים מיוחדים ולא בדיקות מעבדה. כאמור, כאשר אספקת הדם ללב, לשרירים ולכליות קטנה ואינה מספיקה, השריר שבדופן כלי הדם מתכווץ וקוטרם של כלי הדם מצטמצם. מה יקרה עכשיו? קצב הלב של הנפגע יתגבר, הוא ייראה חיוור מאוד ויזיע (ההזעה תיעלם אחר כך), ויהיה מבולבל וחסר שקט בגלל חוסר אספקת הדם למוח.

סימני ההלם מתפתחים בהדרגה, לפי מידת הפעלתו של המנגנון הטבעי, אבל הם גם עלולים למהר ולהופיע - הכול לפי קצב אובדן הדם. בשלב הראשון, כשכמות הדם החסר ברקמות אינה רבה (לתיאור מדויק יותר ראו בטבלה), ייתכן שבנפגע לא יהיה ניכר כלל שהוא בהלם - כלומר מנגנוני ההגנה מספיקים לטפל בבעיה. דמם איטי ומבוקר בעת תרומת דם אינו גורם שום שינויים גופניים בולטים בקרב רוב האנשים: כלי הדם מתכווצים מעט, אבל הנוזלים המוחזרים למחזור הדם באמצעות שתייה מספיקים למנוע את הופעתם של סימני ההלם. כאשר כמות הדמם עולה, מנגנוני ההגנה פועלים במלוא כוחם, ואולם אם הדמם אינו נפסק אין בכוחם לפתור את הבעיה. הנפגע מרגיש שמשהו אינו כשורה: הוא חיוור ביותר, הוא נתון באי-שקט נפשי, הדופק המהיר שהוא אינו יכול לשלוט בו רק מגביר את הפחד ואת האי-שקט, ולפיכך גם קצב הנשימה עולה. לעתים יחוש הנפגע בחילה ולעתים אף יקיא.

אם ננסה למשש את הדופק של הנפגע בשורש כף היד, קרוב לוודאי שלא נצליח למשש אותו או שיהיה "חוטי" בלשון הרופאים הקדמונים: אך בקושי מרגישים את הלמות הדופק, והחוט הזה עלול להיקרע בכל רגע. האם שמתם לב כי עד עתה לא הזכרנו את המלה "לחץ דם"? מדידת לחץ הדם יכולה לעזור לאבחנה, אך היא אינה הכרחית, שכן לעתים בשלבים המוקדמים לחץ הדם תקין, ובשלבים מאוחרים של הלם כבר קשה למדוד אותו.

אם כן, אבחנה של הלם נסמכת על ההסתכלות ועל המישוש, וכמובן - גם קצת על "החוש הקליני" שרוכשים לאחר שרואים כמה חולים בהלם: צבעם הלבן והתנהגותם המבולבלת אינם מראה שאפשר לשכוח.

גם כאן מוינו מדרגות אובדן הדם כדי ליצור שפה משותפת בין החובש ובין דרגי הפינוי. הטבלה פותחה לפי המלצות ארגון הרופאים הכירורגים בארצות הברית, והיא נלמדת במסגרת קורס ATLS. הבה נתבונן בה:


החישוב פשוט מאוד: משקלו הממוצע של האדם לצורך החישובים הוא 70 ק"ג. שיעור הדם בגוף הוא 7% ממשקל הגוף, כלומר כ-5 ליטרים, ולכן אובדן של 15% מנפח הדם, למשל, הוא אובדן של 750 מ"ל.

סימנים חשובים נוספים יכולים לעזור לנו בדירוג מצב ההלם של הנפגע, ואולם קשה להעריך אותם ולעתים אף הזמן דוחק. הטבלאות שבספרי הלימוד הרפואיים עוסקות גם בהפחתה בכמות השתן ובהפסקה במתן השתן בתוך פרק זמן של שעה, אבל האם יש בידינו שעה להמתין ולראות, והאם המדידה מדויקת? ומה אם הנפגע אינו שולט בסוגרים ומטיל שתן ספונטנית?

הטיפול בהלם

הטיפול בהלם מתחיל באבחנה נכונה ומדויקת. בשלב הראשון עוצרים את שטף הדם, אם מדובר בדמם חיצוני (זכרו תמיד את הנער ההולנדי, אשר באצבע אחת סתם את הסכר ומנע הצפה!), ובשלב הבא מחזירים לנפגע את הנוזלים שאיבד. בסוף הפרק הזה מובא תדריך קצר המסביר כיצד להחדיר צנתר לשם עירוי.

שלב א' - עצירת שטפי הדם

למדנו כי לחץ הדם הוא כ-120 מ"מ כספית. אם יידקר אדם באחד העורקים, יזנק הדם החוצה בכוח ניכר (בסרטי בלשים משמשים כתמי דם על התקרה הוכחה ניצחת שמדובר בדקירה של אדם בריא), אלא שבכוחה של לחיצה לעצור את זרם הדם העורקי. זכרו, אין מדובר לא בברז מים בלחץ של כמה וכמה אטמוספירות ולא בזרנוק של מכבי האש! די בלחיצה במקום הנכון לעצור את שטף הדם ולהציל את חייו של הנפגע, ואפילו הרמת הגף יכולה לצמצם את שטף הדם, בעיקר אם מקורו בפגיעה ורידית.

שש נקודות לחיצה ידועות לרופאים דורות רבים. בנקודות אלה כלי הדם העורקיים נמצאים ממש סמוך לעור ומעל לעצם, ולחיצה יעילה עליהן מביאה לידי הפסקת זרימת הדם.


נקודת לחיצה בזרוע

ואלה שש נקודות הלחיצה (שלוש מכל צד):

  • העורק העובר בזרוע (העורק הברכיאלי).

  • עורק המפשעה (העורק הפמורלי).

  • העורק העובר בצדי הגוגלגולת (העורק הטמפירלי).

על הנקודות האמורות יש ללחוץ בחוזקה עד שחשים בהתנגדות העצם. הדמם ייפסק במהרה, אבל אין להרפות מהלחץ. אפשר לתרגל את הלחיצה בנקודות האלה באמצעים פשוטים: מששו את הדופק בשורש כף היד. בקשו מחבר שילחץ על אחת הנקודות לאט-לאט. עכשיו תוכלו לחוש בהיעלמות הדופק - כך ייפסק גם הדמם העורקי בעת לחיצה על נקודות הלחיצה.


נקודת לחיצה במפשעה


העורקים במפשעה סמוכים לעצמות האגן
(הדמיה ממוחשבת)

שלב ב' – החזרת הנוזלים

כיצד יודעים כמה נוזלים לתת? ובכן, על כל מ"ל של דם שאבד מחזירים 3 מ"ל של נוזלים צלולים, כלומר 3 מ"ל של תמיסת רינגר לקטט (המכונה תמיסת הרטמן).

נפגע חיוור ומזיע שלחץ הדם שלו נמוך והוא נתון באי-שקט (דרגת אבדן דם 3), נפגע כזה איבד כ-1500 מ"ל נוזלים, ולפיכך יש להחזרים אליו במהירות כ-4.5 ליטרים של תמיסת הרטמן.

צנתור הווריד - עירוי נוזלים

החדרת צנתר פלסטי לתוך הווריד היא אחת הפעולות החשובות בהצלת חיי אדם: יש לדעת מתי לעשות זאת, כיצד לעשות זאת ואילו נוזלים עומדים לרשותכם.

הצנתר עשוי צינורית פלסטית דקה שאורכה כחמישה ס"מ. הצינורית נמצאת על מחט חלולה וחדה ביותר, אשר משמשת לדיקור הווריד ולהולכת צנתר הפלסטיק הגמיש אל תוך הווריד. הפעולה עצמה מתחלקת לשני שלבים: הכנת הערכה והחדרת הצנתר. בשלב הראשון יש לבחור את שקית הנוזל המתאימה, לחברה למערכת למתן נוזלים ולרוקן את כל האוויר שבה. רק לאחר שהערכה מוכנה ותלויה בגובה מתאים מעל גופו של הנפגע, ממשיכים בשלב השני. אפשר להחדיר צנתר לווריד שדרכו ללב קצרה ביותר - כמו הווריד שבצוואר או הווריד שמתחת עצם הבריח. אלה נקראים ורידים מרכזיים בשל גודלם ומקומם. אין להחדיר צנתר לווריד מרכזי בטיפול הראשוני (רק רופא רשאי לעשות זאת), שכן הוכח כי בטוח יותר ויעיל יותר להחדיר צנתר קצר שקוטרו ניכר לוורידים המצויים בזרוע או ברגל.

בחירת הווריד היא עניין לא קל. בחרו בווריד ישר, ארוך וגדול - ולא בנקודת הכיפוף של היד. אם מניחים חוסם ורידים כחמישה ס"מ מעל מקום ההחדרה, מתמלאים הוורידים דם וקל יותר לאתרם. יש נוהגים להתחיל לחפש וריד מתאים בחלק המרוחק של היד. רצוי לפתוח באיתור וריד מתאים בגב כף היד, ואם לא מצליחים ניתן לעלות עד קיבורת הזרוע. מניחים חוסם ורידים מעל כף היד, מכים קלות על כף היד ומשתדלים להוריד את היד מתחת לגובה הלב. היו סבלנים - הווריד יתגלה.

עתה בוחרים את נקודת ההחדרה ומנקים היטב סביבה שטח של כחמישה סמ"ר בתמיסת חיטוי. גם בתנאי שדה (בייחוד בתנאי שדה!) יש להקפיד ולנקות את האזור בשתי ספוגיות: תחילה לנקות אותו בספוגית אחת ואחר כך לחטא אותו בספוגית נוספת. אסור באיסור חמור להחדיר צנתר באזור שלא נוקה ולא חוטא!


שלבי החדרת צנתר לוריד: מחדירים לאט ושולפים את המחט

רק עכשיו מסירים את העטיפה הסטרילית מעל המחט, מותחים קלות את העור ובהחלטיות מחדירים את קצה המחט לעור (מומלצת זווית של כשלושים מעלות). אין למהר ולהחדיר את כל המחט - התבוננו: האם מופיע דם בסמוך לפקק המחט הקרוב אליכם? הדם מעיד שקצה המחט אכן חדר לחלל הווריד. עתה השחילו את הצנתר הפלסטי הדק אל הווריד עד קצהו (אין להתקדם עם המחט), ורק משחדר כל החלק הפלסטי לעור, הוציאו את המחט. עתה פתחו את חוסם הוורידים והתחברו אל מערכת העירוי.

רגע, עוד לא גמרתם: עתה יש לקבע את הצנתר בפלסטר, כדי שלא יזוז ולא יישלף מתוך הווריד. זכרו, לעתים הצנתר שהוכנס הוא "קו החיים" ולפיכך יש לוודא שלא יצא ממקומו בווריד. הקיבוע הוא פעולה חשובה ביותר: צנתר אינו יוצא מאליו מן הווריד ואינו נשלף מאליו מהווריד, האשמה היא במי שלא קיבע אותו כהלכה. הנטייה היא להאשים את הצנתר ש"יצא" או "נשלף", אבל צנתר יוצא רק אם לא קובע כהלכה!

זאת ועוד: שימו לב שלא תיפגע הסטריליות. אם המחט נופלת, או אם היא נוגעת בעור שלא חוטא, החליפו אותה במחט אחרת.

איך יודעים אם הצנתר אכן נמצא בתוך הווריד? אם מנמיכים את שקית העירוי והדם חוזר אליה, סימן שהצנתר במקום הנכון. ואולם אין זו הוכחה ניצחת. גם אם הדם אינו חוזר אל השקית, אבל העירוי מתקדם במהירות ואין ניכרת ביד כל נפיחות - הצנתר נמצא בתוך הווריד.

שימו לב, ערכת העירוי מצוידת בווסת. אם הנפגע זקוק לנוזלים רבים, על הווסת להיות פתוח פתיחה מרבית כל הזמן (גם בזמן שמעבירים אותו, וגם בזמן שמפנים אותו בכלי רכב). יש להחזיק את שקית העירוי, ללחוץ עליה ולעקוב אחר הטפטוף המהיר - זכרו שמטרתכם לערות נוזלים רבים במהירות ולהחזיר לנפגע את הנוזלים שאיבד.

מה הם נוזלי העירוי?

התמיסה הנמצאת בשימוש צה"ל נקראת תמיסת רינגר לקטט או תמיסת הרטמן. התמיסה עשויה מגבישים המומסים במים (מסוג התמיסות הקריסטלואידיות), והיא מאוחסנת במכלוני פלסטיק שקופים בני ליטר או מחצית הליטר. התמיסה שקופה וצלולה (ואם אין הדבר כך, יש להשליך את המכלון).


ערכת עירוי: תמיסת הרטמן
ומערכת לעירוי הנוזלים

בתמיסה מלחים אחדים בהרכב הדומה להרכבם בפלסמה (החלק הנוזלי המופרד מכדוריות הדם). יש במיכל 130 מיליאקוויוולנט של נתרן (בפלסמה ישנם 142 מיליאקוויוולנט של נתרן), כמות אשלגן השווה לרמה התקינה של האשלגן בפלסמה וכן יוני כלור וביקרבונט. התמיסה מתאימה ביותר לטיפול בהלם תת-נפחי. (על כל מכלון רשום הרכבו - נסה לקרוא!).

התמיסה נשמרת זמן רב בתנאים סטריליים גם בלא אחסון מיוחד. אין הגבלה על כמות התמיסה שאפשר לערות לנפגע בעת החייאת נוזלים, אלא אם כן מדובר בפצועי ראש שאינם נתונים בהלם ובפצועי חזה.

תמיסות מסוג אחר הן תמיסות קולואידיות, תמיסות העשויות מחומרים שאינם גבישיים. יש בהן מולקולות גדולות מאוד, ולכן הן נשארות זמן רב יותר במחזור הדם ומשמשות תחליף (אם כי זמני) לפלסמה. תמיסת המקסל היא תמיסה קולואידית הנמצאת בשימוש צה"ל ומד"א, והיא ארוזה בבקבוקון פלסטי עגול המכיל 500 מ"ל. תמיסת המקסל יעילה מאוד אם צריך לערות לנפגע במהירות דם בנפח רב אבל אין ברשותכם דם, או בתנאים בהם יש לערות נפח ניכר בפרק זמן קצר, כמו תוך נסיעה או בעת פינוי. מומלץ שלא להתחיל לערות המקסל אלא לאחר עירוי של 2 ליטר הרטמן, ולא לערות יותר משלושה בקבוקונים לנפגע.

את שתי התמיסות אפשר להזרים במהירות רבה יותר אם עוטפים אותן בשרוול לחץ.

זכרו שאין לערבב דם לא עם תמיסת הרטמן ולא עם תמיסת המקסל: הדם עלול להיקרש בצינורות ולגרום נזק לנפגע. כדוריות דם אדומות מוהלים אך ורק בתמיסת סליין, שהיא תמיסת מלח ממין התמיסות האיזוטוניות (שריכוזן שווה לריכוז הדם), והיא שמורה במקום שמוחזק בו דם בתנאים מתאימים לעירוי.

כדי להזרים את הנוזלים היטב ומהר יש לתלות את תמיסת העירוי בגובה ניכר מעל הנפגע, לכן תולים בבתי החולים את שקית העירוי בגובה של כמטר מעל החולה. יש לשים לב שגובה עמוד הנוזל אינו מתחיל בקצה העליון של שקית העירוי, כי אם באותו חלק של מערכת העירוי ששם נספרות הטיפות (מעל גובה הנוזל בתא הטיפות יש אוויר, ולכן הגובה נמדד מנקודה זו). בתנאי שטח קשים או באמבולנסים אי אפשר לתלות את שקית העירוי בגובה ניכר, ולכן חובה לעטוף אותה בשרוול מתנפח או במערכת הקפיצית שבשימוש צה"ל.

אם אין כל דרך להחדיר צנתר, יחדיר רופא (ורק רופא) נוזלים לנפגע בעירוי תוך-לשדי, כלומר בעזרת מחט מיוחדת הננעצת במרכז העצם. הודות למבנה הספוגי של העצם והודות לכלי הדם הרבים שעוברים בה אפשר להחדיר אליה במהירות כמות ניכרת של נוזלים. היות שקשה מאוד להחדיר צנתר לוורידיהם של ילדים, זו השיטה הנבחרת כיום להחזרת נוזלים לילדים שנפגעו.


מחט לעירוי תוך לשדי: מחדירים בחלק העליון של השוק


תוכן עניינים